提要：難題不等于無解。醫保的每一步改革，都任重而道遠。

1998年，城鎮職工基本醫療保險制度改革推進。2003年，新型農村合作醫療試點工作實施。2007年，全國啟動城鎮居民醫療保險改革試點。2002年和2005年，農村醫療救助和城市醫療救助的試點工作全面展開。

10年來，我國從以“免費醫療”為特征的傳統社會醫療保險制度轉向社會統籌醫療基金和個人醫療賬戶相結合的新型社會醫療保險制度，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群。

根據衛生部公布的“2008年我國衛生改革與發展情況”，我國目前已有10億余人享受到基本醫療保障。截至2008年9月，我國參加新農合的人口達8.14億，全國城鎮居民基本醫療保險參保人數過億。2007年底,全國城鎮職工基本醫療保險參保人數達1.8億人。

2009年即將推出的新醫改，明確提出用三年時間建立全面涵蓋城鄉居民、農民工和大學生的基本醫保制度的目標。

這一目標讓民眾感到政府改革的信心。

當然，也應該看到，在既有的醫保體系中，還存在城鄉二元分割的現象，這將成為進一步改革的掣肘。

復雜的棋局

目前，我國的醫保制度呈現出城鄉二元化分割的特點，對不同身份的人實行不同的醫保政策，在參保繳費標準、財政補貼標準、報銷比例、審批項目等醫保待遇上相差較大。在醫保領域，衛生部門、社會保障部門和民政部門的多頭管理，也帶來了成本高、效率低等問題。

這種與城鄉戶籍制度相對應的醫保體系，不僅違背了醫療保險作為社會保險的公平性，而且難以滿足日漸增長的城鄉流動人口的醫療需求。

2008年12月28日至2009年2月15日，《社會保險法》(草案)對外公開征求意見。其中第二十四條規定：“省、自治區、直轄市人民政府根據實際情況可以將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療統一標準合并實施。”

將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療并軌，由理念上升到國家法律層面的“超前性”做法，引起了諸多討論。

全國人大常委、全國人大內務司法委員會副主任委員、民建中央副主席、經濟學家辜勝阻認為：我國基本醫療保險體系框架在2007年才開始基本形成，其所包含的城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療制度、城鎮居民基本醫療保險制度之間發展差距較大。我國的基本醫療保險這三種制度是否繼續沿用現有的管理思路急需考慮。

2009年2月，中共中央黨校科社部社會學教研室向春玲教授表示：在基本醫療保障層面，應盡可能地強調社會的公平性，體現公共服務的均衡性。在制度設計上必須打破這種城鄉二元的醫療保險制度，逐步探索城鄉醫療保險制度的統一管理體制，建立城鄉一體的醫療保障體系。

事實上，地方政府的試驗也在如火如荼的進行著。

作為全國統籌城鄉綜合配套改革試驗區的重慶市和成都市，在2007年就開始“城鄉居民合作醫療保險試點”的工作。在經濟發達的廣東省惠州市、佛山市、東莞市，浙江省嘉興市、江蘇省鎮江市、蘇州市、常州市、無錫市、興化市等，以及中西部的甘肅省蘭州市，也都在進行城鄉醫保一體化的試驗。

無論是理論爭鳴還是地方實踐，都從不同方面證明，城鄉醫保統籌，已經是一個無法回避的問題。

激烈的爭論

向春玲在接受《中國報道》專訪時表示：“《社會保險法》（草案）中關于各省區直轄市根據實際情況可以將城鄉醫保并軌的條款還是要堅持的，不能因為存在不同意見，就輕易刪掉。我國每年有1.3億的農民工在全國流動，每年新增1300萬農民從農村走向城市，未來這種趨勢不會變，如果社保、醫保的制度還受城鄉和地域限制，是不符合市場經濟和我國城市化發展要求的。”

2008年3月，全國人大代表、中國科協副主席、上海血液學研究所所長陳賽娟曾建議，統籌城鄉基本醫療保險基金的專業管理機構，完善管理辦法，提高統籌層次，最大限度地發揮基金的使用效率。

然而，對于醫保能否實現城鄉統籌，有官員和專家認為時機未到。

全國人大常委辜勝阻認為，醫保有很大的特殊性和復雜性，目前的草案應保持新型農村合作醫療制度的穩定性，在實踐和立法過程中，不宜過快與城鄉醫保進行統一，“我們現在實行城鄉統籌，統籌絕對不等于統一，要把這兩種不同制度統一的話，后果將是災難性的。”

2009年2月，衛生部農村衛生管理司合作醫療處處長傅衛接受采訪時說，目前將新農合納入新保險法的時機并不適宜，《社會保險法》不宜過快統一城鄉醫保。

此前，2007年4月，衛生部新聞發言人毛群安公開表示，中國不可能采取國外的現成模式，中國特殊的國情決定了在近期不可能實行城鄉一體的全民醫保體系。

截至記者發稿時，《社會保險法》二審草案剛剛結束公開征求意見，對于其中的規定將如何變化，沒有明確答案。而且，新醫改的具體方案，還不能觀其全貌。

中國社科院拉美研究所所長、社保問題專家鄭秉文在接受本刊記者采訪時表示：“醫保的改革和衛生體制改革聯系在一起，非常復雜。從研究的角度看，我認為現階段提高統籌層次要比城鄉統籌容易一些。”

此前，向春玲在重慶、成都等試點城市都進行過調研，她對記者說：“目前還不能要求全國所有地方都搞城鄉統籌。因為原有的一些制度需要改革。但首先要達成共識，用一種全局的、戰略性的眼光來看待和解決這個問題。”