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保險業雷人潛規則：孩子意外猝死意外險拒賠
關鍵詞： 猝死 拒賠 保險公司 意外險 保險業 參保人
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猝死到底是不是意外事故？一位買了人身意外傷害保險的市民在家中猝死后，保險公司拒絕賠償，并稱這是行業潛規則。死者父親將保險公司告上了法庭。這一糾紛在今年1月5日有了結果，芝罘區法院判保險公司賠償死者父親5萬元保險金。
兒子家中猝死，法醫出具證明
年過六旬的劉先生老來喪子，悲痛的他在處理兒子喪事時，發現兒子買過中國人民健康保險股份有限公司煙臺中心支公司的人身意外傷害保險。按照合同規定，因為意外傷害死亡的參保人可以得到5萬元保險金。
2010年7月份的一天，劉先生的兒子在萊陽市家中死亡。警方來到現場勘查了解到，現場沒有任何打斗等痕跡，他們首先排除了他殺的可能。劉先生的兒子平時身體健康，死亡前幾天還一直在工作，不可能因為得病死亡。最終，萊陽市公安局法醫鑒定室認定死亡原因是猝死。
事發后10多天，處理完喪事的劉先生找到保險公司要求賠償，但是保險公司卻出具拒賠通知書。在拒賠通知書上，保險公司認為：“此事件(猝死)不屬于保險條款約定的范圍”。
“猝死還不是意外？保險公司不能一家說了算。”劉先生一怒之下，將保險公司告上了法庭，要求支付給他5萬元保險金。由于涉案的保險公司在芝罘區辦公，芝罘區法院受理了此案。
對方可能有疾病，不屬于意外事故
芝罘區法院依法組成合議庭公開開庭進行了審理。在法庭上，涉案保險公司向法庭提交了相關意外傷害保險責任條款，上面寫著：意外傷害指因遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件而使身體受到傷害。
“劉先生的兒子并沒有受到意外傷害，有可能是因為患病而死亡。”該保險公司相關人員說，法醫鑒定的證明上只認定劉先生的兒子是猝死，但絕大多數的猝死是因為疾病引發的。
芝罘區法院辦案法官說，猝死不一定是因為患病。根據普通高等教育“十五”國家級規劃教材《法醫病理學》定義，猝死的誘發因素有精神、心理因素、外傷因素和熱冷刺激等因素，氣溫高和相對溫度低時，尤其是在氣壓高、干燥的條件下容易誘發猝死。劉先生兒子死亡時是夏天，當天的溫度為22-30攝氏度，南風3-4級。
不過，一位保險行業人士告訴記者，如果參保人被認定為猝死，意外傷害保險一般不會進行賠償，這已經成為行業內的潛規則。如果參保人乘坐飛機、火車及出租車等出了事故，或者被人打傷等，意外傷害保險則會較為順利地進行賠償。
猝死屬于意外，保險公司賠5萬
芝罘區法院審理認為，猝死的定義中本身就具有意外的意思，保險公司也沒有證據證明劉先生兒子的死亡是由于患病等原因，所以劉先生兒子的猝死應屬于意外身故，保險公司應支付保險金。
辦案法官還注意到，劉先生收到的拒賠通知書和保險合同中的說法不一致。拒賠通知書中寫著，保險公司擔負的保險責任范圍是“意外身故”，保險合同中載明的則是“意外傷害身故”。根據有利于參保人的原則，法院以拒賠通知書中寫的責任范圍為準。
今年1月5日，芝罘區法院判決保險公司賠償劉先生保險金5萬元，如果保險公司沒有按期賠償，必須加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費用1050元也由保險公司負擔。法院宣判后，劉先生和該保險公司均表示服判，不會上訴。
據了解，人身意外傷害保險是指以參保人的身體作為保險標的，以參保人因遭受意外傷害而造成的死亡、殘疾、醫療費用支出或暫時喪失勞動能力為給付保險金條件的保險。