針對重疾險“保死不保病”的爭議，昨日，中國醫(yī)師協(xié)會和中國保險行業(yè)協(xié)會正式對外公布了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》。3日起，各保險公司將啟用行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義，并按行業(yè)相關(guān)規(guī)定開發(fā)和管理重疾險產(chǎn)品。

今年8月1日前，使用行業(yè)統(tǒng)一定義的各項工作將完成。該規(guī)范也是我國針對重疾險建立的第一個行業(yè)規(guī)范性操作指南。

6種主要疾病

(1)惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤；

(2)急性心肌梗塞；

(3)腦中風(fēng)后遺癥—永久性的功能障礙；

(4)重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)—須異體移植手術(shù)；

(5)冠狀動脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動脈旁路移植術(shù))—須開胸手術(shù)；

(6)終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)—須透析治療或腎臟移植手術(shù)。

《規(guī)范》內(nèi)容

25種疾病“步調(diào)一致”

此次出臺的《規(guī)范》使25種最常見疾病的定義有了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。記者看到，《規(guī)范》對重疾險產(chǎn)品中最常見的25種疾病的表述進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范。

重疾險須包括6種疾病

《規(guī)范》要求今后以“重大疾病保險”命名、保險期間主要為成年人(十八周歲以上)階段的保險產(chǎn)品，其保障范圍必須包括這25種疾病中發(fā)生率最高的6種疾病——惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動脈旁路移植術(shù))、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)。其余的19種為選擇疾病——一旦包含以上疾病就必須采用《規(guī)范》中的定義。

《規(guī)范》解讀

問題1新重疾險價格是否提高

記者在采訪時發(fā)現(xiàn)，多數(shù)受訪者認(rèn)為各保險公司的成本會因此而增加，那么這是否會影響到重疾險新產(chǎn)品的價格？

8月后新產(chǎn)品價格可能上漲

目前各保險公司的重大疾病保險均是由各公司自行制定的，無論是其中包含的疾病種類，或者疾病定義及理賠標(biāo)準(zhǔn)都不相同，而在《規(guī)范》實(shí)行后，部分保險公司重大疾病保險不僅數(shù)量將有所改變，條款也將適度放寬或者縮小保障范圍。

例如信誠人壽目前的重大疾病保險僅保22種重大疾病，而其推出的業(yè)內(nèi)首個符合新規(guī)定的新重大疾病保險產(chǎn)品，則將25種行業(yè)統(tǒng)一定義的疾病都列入了其中，不僅疾病的種類擴(kuò)大到了28種，而且部分疾病的理賠標(biāo)準(zhǔn)也有所調(diào)整。

“定義的使用必然對價格有所影響。”中國保險行業(yè)協(xié)會重大疾病辦公室的董向兵說，“從已經(jīng)實(shí)行統(tǒng)一定義的英國來看，每次調(diào)整定義都會對產(chǎn)品價格有一定的影響。”而對于8月份后重大疾病保險產(chǎn)品價格的走勢，保險公司方面的反饋是看漲的比較多。

問題2投保人是否應(yīng)退保換新產(chǎn)品

“我是否應(yīng)該退保呢？”昨日，剛投保重大疾病保險一年的劉小姐致電本報詢問是否應(yīng)該把手中的保單退掉更換新產(chǎn)品。而在重疾險新舊交替之際，與劉小姐有同樣擔(dān)心的消費(fèi)者不在少數(shù)。

多數(shù)公司尚未出解決方案

中國保險行業(yè)協(xié)會人士表示，新標(biāo)準(zhǔn)是一個行業(yè)自律的文件。我們要保險公司做相關(guān)服務(wù)工作。“目前監(jiān)管部門并未對各家公司作出統(tǒng)一要求。”董向兵說。一般來講，要按原來的合同辦理，如果消費(fèi)者有相關(guān)要求，可以和保險公司協(xié)商。

雖然監(jiān)管部門并未“統(tǒng)一劃線”，不過部分公司已經(jīng)行動起來。昨日，記者先后撥打了7家人壽保險公司。其中外資公司信誠人壽保險公司宣布8月后將免費(fèi)為自己的重大疾病保險老客戶升級。

而其他公司均表示，目前暫時還無定論。“畢竟升級的成本很高，重大疾病保險保戶越多的公司成本越大，公司決斷起來也比較困難。”

問題3發(fā)生糾紛如何解決

作為各保險公司明星產(chǎn)品之一的重大疾病保險誕生后，保險消費(fèi)者與保險公司，因?qū)ΡｋU條款的理解不同、不同意保險理賠結(jié)果等，一直糾紛不斷。而去年發(fā)生的重疾險“保死不保病”風(fēng)波，更成為《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》出臺的催化劑。

《規(guī)范》頒布后，雖然更有利于保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，但發(fā)生糾紛后，消費(fèi)者該如何處理？

未來將建糾紛仲裁機(jī)構(gòu)

董向兵表示，目前我們還是希望發(fā)生糾紛后保險消費(fèi)者與公司進(jìn)行溝通，而未來我們還將和醫(yī)師協(xié)會成立重疾研究機(jī)構(gòu)，一來方便對定義和規(guī)范進(jìn)行更新；二來有利于建立我國自己的重大疾病發(fā)病率數(shù)據(jù)庫；三是該機(jī)構(gòu)未來將成為第三方，對重大疾病糾紛進(jìn)行仲裁。

購買重疾險應(yīng)量體裁衣

《規(guī)范》實(shí)行后，所有的保險公司的重大疾病保險產(chǎn)品都必須有6種核心疾病，如果涵蓋了其余19種疾病的也必須采用行業(yè)統(tǒng)一的定義。這些雖然對于消費(fèi)者投保非常有利，但董向兵指出，當(dāng)消費(fèi)者真正要選擇購買重大疾病保險產(chǎn)品的時候，除了貨比三家外，最重要的就是自身的年齡及需求。“畢竟不同的年齡段，容易得的疾病也有所不同。”

背景

我國成第四個統(tǒng)一重疾定義的國家

目前的重疾險市場上，保險公司經(jīng)常以承保的疾病數(shù)量多來推銷自己的產(chǎn)品，有的24種、有的28種、有的30種，甚至更多。而“保險醫(yī)學(xué)”和“臨床醫(yī)學(xué)”有很大的差別，在臨床醫(yī)學(xué)上被確診為在保險理賠范圍的疾病往往需要附加很多條件才能達(dá)到“保險醫(yī)學(xué)”理賠的標(biāo)準(zhǔn)。而消費(fèi)者的理解和保險公司的約定也有所不同。

重疾險于1983年在南非問世，1995年引入我國內(nèi)地，經(jīng)過了十多年的發(fā)展，現(xiàn)已成為人身保險市場上重要的保障型產(chǎn)品。隨著經(jīng)營主體的不斷增多，保險公司獨(dú)自制定的重疾定義存在差異，客觀上，給消費(fèi)者比較和選購產(chǎn)品帶來不便，也容易產(chǎn)生理賠糾紛。

2006年4月，在中國保監(jiān)會的指導(dǎo)下，中國保險行業(yè)協(xié)會成立了重疾定義制定辦公室，并與中國醫(yī)師協(xié)會展開跨行業(yè)的合作。

我國是繼英國、新加坡、馬來西亞后，第四個制定并使用行業(yè)統(tǒng)一重疾定義的國家。

案例

六投保人起訴友邦保險

2006年2月15日，6個投保人向深圳市羅湖區(qū)人民法院起訴友邦保險深圳分公司，起訴友邦深圳的理由是：該公司銷售的重大疾病險保險合同有失公平，涉嫌欺詐消費(fèi)者，并違反了《合同法》有關(guān)規(guī)定。從而引發(fā)了國內(nèi)長達(dá)一年關(guān)于重疾險“保死不保病”的爭議和討論，因此業(yè)內(nèi)一直對中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同制定的重大疾病保險的疾病定義予以深切關(guān)注。（仇兆燕）