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今年9月1日起，安徽省全面推開(kāi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革工作。改革效果立竿見(jiàn)影，全省藥價(jià)降一半，百姓得實(shí)惠，醫(yī)務(wù)人員積極性還提高了。
醫(yī)改“安徽版”到底妙在哪兒？妙在運(yùn)用不簡(jiǎn)單的“加減法”。
以前，藥品從廠家到衛(wèi)生院，環(huán)節(jié)多，且環(huán)環(huán)加價(jià)。經(jīng)過(guò)“減法”改革，藥品流通環(huán)節(jié)簡(jiǎn)化了，競(jìng)標(biāo)藥價(jià)降低了，衛(wèi)生院運(yùn)營(yíng)費(fèi)用也減少了。
加成“減”沒(méi)了，怎么保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量？經(jīng)過(guò)“加法”改革后，收入渠道不再單一，財(cái)政補(bǔ)貼、新農(nóng)合、門(mén)診收入齊“進(jìn)補(bǔ)”，骨干留住了，衛(wèi)生院實(shí)力上去了。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革的“安徽版”值得借鑒。
深秋的安徽，天氣漸涼，而一場(chǎng)改革，正全面升溫。
在8個(gè)月試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，9月1日起，安徽基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，正式全面推開(kāi)。
這場(chǎng)改革，以基本藥物制度的實(shí)施為契機(jī)，其核心是：藥品集中采購(gòu)，建立補(bǔ)償機(jī)制，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
有改革，總有質(zhì)疑。有人懷疑藥品質(zhì)量，有人質(zhì)疑新機(jī)制的可行性、持續(xù)性。
帶著疑問(wèn)，10月中旬，記者深入安徽，走訪了合肥、六安、亳州、蚌埠、天長(zhǎng)、蕪湖、馬鞍山、黃山8個(gè)市共8個(gè)縣（區(qū)）、10余個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，還有城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，進(jìn)行了調(diào)研。
藥價(jià)降一半，質(zhì)量能保證嗎？
量?jī)r(jià)掛鉤，不拖欠款，企業(yè)安了心
黃山市黃山區(qū)甘棠衛(wèi)生院利巴韋林注射液快用完了，藥品采購(gòu)員程星拿著院長(zhǎng)審批的藥品采購(gòu)計(jì)劃表在網(wǎng)上采購(gòu)。他打開(kāi)全省統(tǒng)一的藥品采購(gòu)平臺(tái)，輸入密碼、藥品名稱(chēng)，選擇品規(guī)，發(fā)送到區(qū)衛(wèi)生局藥品采購(gòu)管理辦公室審核，并向供貨企業(yè)遞交訂單，配送企業(yè)也能同時(shí)看到這條信息。
按照該區(qū)域的中標(biāo)結(jié)果，為黃山市提供該藥物的中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)為馬鞍山豐原藥業(yè)。豐原藥業(yè)銷(xiāo)售部訂單負(fù)責(zé)人從采購(gòu)平臺(tái)看到訂單后，馬上向黃山的協(xié)議配送公司核實(shí)，配送公司送出藥物，兩天后藥品送到，程星上采購(gòu)平臺(tái)點(diǎn)擊確認(rèn)入庫(kù)，同時(shí)向監(jiān)管部門(mén)遞交采購(gòu)證明和驗(yàn)收證明。這種模式讓衛(wèi)生院幾乎實(shí)現(xiàn)“零庫(kù)存”，大大降低了成本。
馬鞍山市豐原藥業(yè)銷(xiāo)售部部長(zhǎng)王培回憶，當(dāng)時(shí)共有80多家企業(yè)投標(biāo)，為了搶到份額，直接把藥價(jià)降到1毛錢(qián)，最終以比省采購(gòu)參考價(jià)還低的價(jià)格勝出。
以前，豐原藥業(yè)的利巴韋林注射液定價(jià)3毛錢(qián)還虧本，為何敢降到1毛錢(qián)？
王培說(shuō)：“目前這種招標(biāo)采購(gòu)配送模式比以前進(jìn)步，因?yàn)橹袠?biāo)的價(jià)格和數(shù)量正式掛鉤，單一貨源的承諾使銷(xiāo)量迅猛上升，現(xiàn)在中標(biāo)區(qū)域一個(gè)月的銷(xiāo)量能達(dá)到100多萬(wàn)支，價(jià)格降到1毛錢(qián)還是有利可圖。二是回款的周期比以前更快，財(cái)政國(guó)庫(kù)支付系統(tǒng)介入，過(guò)去最頭痛的拖欠貨款問(wèn)題已經(jīng)不存在。”
不僅在甘棠衛(wèi)生院，其他各地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其一體化管理的村衛(wèi)生室，基本藥物價(jià)格都非常低。據(jù)測(cè)算，857個(gè)品規(guī)的中標(biāo)藥品比國(guó)家限價(jià)平均降低52.8%。
安徽省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)高開(kāi)焰說(shuō)，在今年的招標(biāo)中，共有全國(guó)1202家藥品生產(chǎn)企業(yè)投標(biāo)，共計(jì)9676個(gè)產(chǎn)品。全省77名臨床和藥品專(zhuān)家，其中一半以上來(lái)自基層，對(duì)合格藥品進(jìn)行技術(shù)評(píng)標(biāo)，其中主觀分只占12%。
量?jī)r(jià)掛鉤、技術(shù)評(píng)標(biāo)等環(huán)節(jié)讓藥廠“吃了秤砣鐵了心”，藥品質(zhì)量自然有保證。
安徽省藥品采購(gòu)中心副主任孫萍介紹，不僅如此，中標(biāo)企業(yè)年內(nèi)若有嚴(yán)重違法違規(guī)記錄，取消中標(biāo)資格。
沒(méi)藥品加成，制度可持續(xù)嗎？
增強(qiáng)激勵(lì)，增加收入，醫(yī)務(wù)人員有動(dòng)力
對(duì)于藥品加成，安徽省常務(wù)副省長(zhǎng)孫志剛有一段論述：“藥品加成已經(jīng)演變成利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的一個(gè)核心，置民族的身體健康于不顧，醫(yī)療隊(duì)伍素質(zhì)下降，老百姓怨聲載道。如此多的弊端都是由以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制引起的，因此不改機(jī)制沒(méi)法推進(jìn)基本藥物制度。”
當(dāng)前，農(nóng)村“以藥補(bǔ)醫(yī)”的弊病比城市更明顯，藥品加成率一般都在90%以上，維持衛(wèi)生院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的資金幾乎全靠藥品收入。試想一下，沒(méi)有藥品加成，能不能保證醫(yī)生使用基本藥物的積極性？鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還有沒(méi)有動(dòng)力提供好服務(wù)？
一大早，亳州市譙城區(qū)雙溝鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科醫(yī)生王永紅的診室很快擠滿了患者。將近中午12點(diǎn)，王永紅的病人還有五六個(gè)。他說(shuō)：“自從改革后，每個(gè)月工資有財(cái)政保障和績(jī)效考核，比原來(lái)漲了近一倍，養(yǎng)老也有了保障，心里踏實(shí)了。”
院長(zhǎng)卞德平介紹，改革后次均門(mén)診費(fèi)用降了近一半，人數(shù)上升了30%左右，今年1—9月的收入達(dá)到320萬(wàn)元，比改革前同比增加10%左右。
調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，尤其是原來(lái)收入較高的業(yè)務(wù)骨干的積極性，是改革難點(diǎn)。安徽省財(cái)政廳副廳長(zhǎng)吳天宏介紹，財(cái)政保障機(jī)制是“根據(jù)前三年收支情況核定收支、明確省級(jí)和地方財(cái)政責(zé)任、實(shí)行績(jī)效考核、保基本面同時(shí)對(duì)財(cái)力薄弱地區(qū)傾斜”。為此，對(duì)衛(wèi)生院超過(guò)財(cái)政部門(mén)核定年收入的部分，蕪湖市、天長(zhǎng)市、馬鞍山市等積極探索用于激勵(lì)，將其中的70%返還用于獎(jiǎng)勵(lì)骨干，30%用于衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)骨干進(jìn)修、設(shè)備采購(gòu)、債務(wù)化解，極大鼓舞了衛(wèi)生院和醫(yī)務(wù)人員的積極性。
記者注意到，這些醫(yī)生開(kāi)出的處方都用上了較便宜的基本藥物，患者的門(mén)診次均費(fèi)用明顯降低。
由于實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理，村衛(wèi)生室的藥品也是全部零差率銷(xiāo)售，但是村醫(yī)人員崗位、收入并沒(méi)有納入綜合改革，而是實(shí)行每1200人給予8000元補(bǔ)助的辦法，房屋、設(shè)備、診療系統(tǒng)進(jìn)行全省和各地級(jí)市統(tǒng)一規(guī)劃投入。
財(cái)政部副部長(zhǎng)王軍認(rèn)為，對(duì)實(shí)施基本藥物制度后如何對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)膯?wèn)題，安徽省綜合改革給出了答案，它將取消藥品加成減少的收入、實(shí)施績(jī)效工資所需政府補(bǔ)助都納入到機(jī)構(gòu)的整體收支中統(tǒng)籌考慮，建立了投入產(chǎn)出效率相對(duì)較高的機(jī)制。
財(cái)政不寬裕，模式可推廣嗎？
開(kāi)局良好，成本可接受，全國(guó)可借鑒
總結(jié)效果，安徽省醫(yī)改辦副主任余群認(rèn)為這一改革開(kāi)局良好，各地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)“四降一升”的可喜變化，即次均門(mén)診藥品費(fèi)下降30%、抗生素使用率下降27%、次均門(mén)診費(fèi)下降25%、次均住院藥品費(fèi)下降27%，而門(mén)診人次卻增長(zhǎng)21%。
高開(kāi)焰分析，門(mén)診人次上升與藥品零差率銷(xiāo)售有關(guān)，而住院人次下降卻與打破“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制、建立新機(jī)制有關(guān)，一是新農(nóng)合基本藥物門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例提高，一些為求得住院統(tǒng)籌而住院的病情較輕的患者轉(zhuǎn)向門(mén)診；二是以前醫(yī)生為求多收入，讓可以不住院的患者也住院，這種現(xiàn)象減少了；三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大量的超范圍手術(shù)減少，住院人次隨之減少。
安徽是農(nóng)業(yè)大省，財(cái)政并不寬裕。可喜的是，這樣一場(chǎng)“動(dòng)筋骨”的改革，其成本卻不算太高。
吳天宏說(shuō)，今年新增的財(cái)政投入不會(huì)超過(guò)20億元，以后每年更少。而全省一年的“民生工程”投入達(dá)到300億元，相比起來(lái)確實(shí)較少。再加上新農(nóng)合對(duì)基本藥物的報(bào)銷(xiāo)比例提高、藥品采購(gòu)成本減少、門(mén)診人次增加帶來(lái)的收入增多等等，讓其改革成本大大降低。
對(duì)此，中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)藥物流研究中心研究員李憲法認(rèn)為，安徽模式經(jīng)過(guò)進(jìn)一步調(diào)整和完善之后將具有普遍意義，對(duì)基本藥物制度的初步建立將產(chǎn)生積極的推動(dòng)作用。