新醫改方案修訂最終稿將于近期對外公布。其中，對作為近期的五大醫改重點之一的醫保制度改革給出了改革方向。

新醫改方案修訂稿和實施方案明確提出，“提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。

這一表述意味著，管辦分開也是醫保制度改革的方向之一。同時，修訂稿對相關醫保管理制度，如醫保關系轉續、異地就醫結算、醫保保障水平、基金結余率，也提出了具體改革政策要求。

醫療保險作為分擔患者醫療費用的重要途徑，是國際社會普遍使用的社會保障制度，也是此輪醫改解決看病貴問題的關鍵環節。因此，以提高醫保管理效率為目的的相關制度改革，也是新醫改的重要部分。

從修訂稿看出，未來3年，在不斷擴大人群覆蓋面的基礎上，醫保相關體制機制改革也將邁開步伐。

破解醫保轉續難題

隨著城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新型農村合作醫療三項醫保制度的建立，醫保從制度層面覆蓋所有人群的目標已得到解決。即制度上實現了全民醫保。下一步，醫保管理能力提高和相關機制改革成為命題。

首先，醫保轉續、異地就醫結算有望實現制度性突破。

據消息人士透露，修訂稿中新添了“以城鄉流動的農民工為重點積極做好基本醫療保險關系轉移接續，以異地安置的退休人員為重點改進異地就醫結算服務”內容。

這意味著，現行醫保制度在人員轉移流動方面的政策障礙，將成為今后三年醫保改革的重點領域之一。

和養老保險一樣，由于現行醫保在全國沒有形成統一的統籌區域(醫保統籌區是指在一定的社會范圍內，建立一個基本醫療保險統籌基金，在這一基金內要實現收支平衡)，即省和省之間，甚至市與區縣之間不是一個統籌區域，導致醫保成為帶不走的“地方糧票”，即跨省、跨地區的醫保無法轉續，包括由此帶來的異地就醫如何結算的難題。

“農民工和異地安置的退休人員具有代表性，是解決這一難題的突破口。”一位參與醫改的專家分析，農民工具有流動性強的特點，解決好農民工醫保轉續問題，可為其他醫保轉續提供經驗。

實際上，有地方已在省或市級層面嘗試建立統一的統籌區，以實現醫保關系可攜帶、可轉移、可續接，如江蘇、海南、黑龍江等地區。

除一個醫保體系內跨統籌區面臨著轉續問題外，參保人員如果身份出現變化，如非就業居民轉變為就業“職工”時，也面臨著醫保各項制度之間的續接問題。對此，修訂稿中再次明確提出，要“做好城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鄉醫療救助制度之間的銜接”。

此外，提高醫保保障水平、調整基金結余率，也是新醫改對醫保制度改革提出的要求。

“提高的標準大約是農民年人均收入的6倍。”上述消息人士透露，醫改實施方案提出，新農合“封頂線”要隨著當年農民總收入水平增加而相應提高。

提高醫保保障水平，也就是要提高醫保報銷比例。從目前各地實施的醫保報銷政策看，城鎮職工醫保報銷比例達到80%，而城鎮居民和新型農村合作醫療僅為30%-60%。

另一方面，醫保基金又呈現高結余率現象。根據人保部的最新數據顯示，截至2007年底，全年全國城鎮基本醫療保險基金總收入2257億元，支出1562億元，年末基金累計結存2477億元。

“降低保險資金的積余率，提高已有保險資金的使用效率。”復旦大學經濟學院公共經濟學系主任蔡江南對記者表示。他也提供了一組數據，城鎮職工醫療保險在2007年的當年資金結余率高達30%；新農合當年的資金使用率只有81%。

據上述消息人士透露，醫改實施方案提出“積極探索合理的結余水平，并適當調整結余率”。

醫保服務也可“政府購買”

相比上述醫保政策調整，作為長期目標，醫保管理體制改革方向也在修訂稿中體現出來。

修訂稿中新添了“委托第三方經辦社會醫療保險”的表述，即“在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。

而意見征求稿中的“繼續探索商業保險機構參與新型農村合作醫療等經辦管理的方式”的內容則被刪去。

“商業機構參與醫保經辦不僅僅是新農合可以嘗試，其他醫保也可以。”上述醫改專家分析，這意味著醫保制度也要探索“管辦分開”，即醫保行政部門和經辦機構分開，政府可以采取“購買服務”方式，購買醫保服務，而不必直接舉辦政府序列的醫保經辦機構。

目前，已有地方進行了新農合醫保管理體制改革的嘗試。如“江陰模式”和“新鄉模式”，即政府出錢購買中介的醫保經辦服務。

“醫保服務也要走向競爭。”北京大學政府管理學院教授、醫改專家顧昕對記者表示，在醫保服務提供上，也要打破壟斷，產生競爭。如公立醫保機構可以根據實際情況，將全部或者部分醫保基金的管理外包給多家獨立的商業性保險公司，從而促進競爭，進一步提高醫療保障的管理效率。

醫保投入如何籌集？

相比上述醫保制度細節改革層面，現行各項醫保是否達到了分擔醫療費用的目的，還需要從宏觀角度全面考量。

“我國現有的醫療保險制度還沒有有效地降低公眾的醫療費用風險。”蔡江南對記者分析，目前個人現金支出占衛生費用的比重較大才是造成“看病貴”問題的最重要因素。在2008年的衛生費用中，個人直接現金支付的比重接近一半(45%)，人均414元。

“要想有效緩解看病貴問題，必須降低個人現金支出在衛生費用中的比重，至少使其不高于30%。”蔡江南稱。

顯然，降低個人現金支出比重，就需要加大政府支出和社會(單位)衛生支出。如果使個人現金支出在衛生費用中的比重降低到30%，需要政府和社會“拿出”多少錢？對此，蔡江南核算的結論是1835億元。

即按2008年的人均衛生費用920元為基礎核算，如果將個人現金支出從45%(人均414元)，降低到30%(人均276元)，則意味著13億人口的現金支出需要減少1835億元。“籌集這筆資金，是緩解‘看病貴’問題的重要和必要手段。”蔡認為。

新醫改方案提出，在今后幾年中要將政府對醫療保險的補助部分增加到人均120元。如果加上擴大醫療保險的覆蓋面，政府對于醫療保險的補助將達到1349億元，凈增加額為650億元。

“政府計劃新增加的補助，只占了上述1835億元資金的約三分之一。”蔡分析，增加的650億元政府費用補助，只能使個人現金支出比重從目前的45%下降到40%。

當然，降低衛生費用中個人現金支出的比重，并不意味著只能通過政府補助的途徑實現，還可以通過提高社會衛生支出的比重，即提高個人和企業的保險繳費途徑來實現。

“我國廣大農村人口和低收入人口的比重較大，通過普遍提高保險收費來籌集資金的難度大，難以在短期內實現。”蔡江南認為，在新農合和城鎮居民醫保中提高個人繳費比例難度不小。

因此，蔡江南建議，提高社會衛生支出比重的途徑，可以“落腳”在城鎮職工醫療保險領域，即提高城鎮職工個人和單位醫療保險繳費，來提高城鎮職工的醫療保障水平。而具體辦法可以是，把以個人為單位擴展到以家庭為單位繳納醫保。(21世紀經濟報道 記者王世玲)