“我認為，收支兩條線政策恰恰能夠提高醫(yī)護人員的工作積極性和效率。”9月5日，新任衛(wèi)生部部長陳竺接受本報記者采訪時，力挺“收支兩條線”政策。

正值醫(yī)改方案臨近出臺的關鍵時期，衛(wèi)生部高調(diào)倡導對醫(yī)療機構施行“收支兩條線”政策，認為這是解決醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)、遏制醫(yī)療領域商業(yè)賄賂等弊端的良方。

然而，衛(wèi)生部門的意見令主張引進市場競爭機制、把“醫(yī)療服務”作為商品由醫(yī)保部門代為購買的專家們頗感憂慮，他們認為這是醫(yī)改的倒退。

有關人士認為，關于“收支兩條線的爭論”已經(jīng)觸及到了醫(yī)療機構的性質(zhì)定位問題，影響著未來醫(yī)改走向。

衛(wèi)生部力主收支兩條線

“施行收支兩條線的政策，需要把行政管理者的經(jīng)驗、掌握政策的能力同專業(yè)知識結合在一起，組成‘黃金搭檔’，是一種非常有效的政策。”陳竺部長面對本報記者，態(tài)度堅定。

按照衛(wèi)生部門的提法，收支兩條線是針對非營利性醫(yī)療機構，其收入全部上繳政府，支出全部由政府下?lián)埽罩蓷l線互不交叉，可以徹底切斷非營利性醫(yī)療機構與其營業(yè)性收入的利益聯(lián)系，令“非營利性醫(yī)療機構”名副其實。

在陳竺部長發(fā)出上述表態(tài)前數(shù)日，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安在透露“醫(yī)改方案已經(jīng)基本完成、即將上報國務院”的同時強調(diào)：“公立醫(yī)院將逐步推行‘收支兩條線’。”

毛群安指出，目前北京社區(qū)醫(yī)院就在試點，政府加大對醫(yī)院的投入，醫(yī)院實行低價運行，收入由政府管理，人員工資和支出由政府核撥。這樣，醫(yī)護人員收入有保證，沒有“創(chuàng)收”的壓力，回歸治病救人的本位。他認為，以后醫(yī)院會分類管理，政府要明確投入和監(jiān)管的責任，公立醫(yī)院將逐步推行“收支兩條線”。

制定醫(yī)改方案的參與者、國務院發(fā)展研究中心葛延風教授，是2005年提出“中國醫(yī)改基本不成功”的第一人，也公開表示：“必須堅持對公立醫(yī)療機構實行‘收支兩條線’”。

他認為，政府必須堅持對醫(yī)療機構的主導地位，醫(yī)療機構必須堅持公益性質(zhì)，政府投錢直接辦公立醫(yī)院，拒絕醫(yī)療領域的市場化和民營化，建立實行基本衛(wèi)生保健公費醫(yī)療制度而非全民醫(yī)保制度，不能同意建立醫(yī)療服務的購買機制。

“收支兩條線是改革的倒退”

“新醫(yī)改如果施行收支兩條線，等于是改革的倒退。”北京大學劉國恩教授對本報記者提出截然相反的觀點，“收支兩條線是計劃經(jīng)濟時代，政府對國有企業(yè)和事業(yè)單位施行的管理方式。隨著大批國有企業(yè)改制，收支兩條線的政策開始從許多經(jīng)濟領域退出歷史舞臺。現(xiàn)在又要在醫(yī)療領域推廣收支兩條線，對醫(yī)療改革沒有助益。”

同劉國恩教授一樣，一直主張“購買醫(yī)療服務機制”的北京師范大學顧昕教授認為：“收支兩條線的政策可能把購買醫(yī)療服務的機制轉(zhuǎn)化為行政上下級之間的撥款模式。”

“整個撥款機制將建立在自上而下的監(jiān)督評估基礎上，這就要求衛(wèi)生行政部門必須做到‘像張飛一樣睡覺時還睜著眼睛’，緊緊盯住醫(yī)院不放，并且還要把評估指標設計得非常完美、合理。否則，對醫(yī)院的評估隨時可能出現(xiàn)各種各樣的問題，從而導致醫(yī)療單位不能獲得合理數(shù)額的撥款，引發(fā)以藥養(yǎng)醫(yī)等各種弊端。”顧昕說。

“另一方面，在監(jiān)督與被監(jiān)督、評估與被評估中，很可能給手握資金分配大權的人提供尋租機會。” 顧昕指出，不僅如此，“最為嚴重的問題是，在這樣的政策下，醫(yī)生固然不會濫收患者費用了，但同時也沒有了為患者服務的積極性。因為，反正他掙的錢就是那么多。自上而下的行政化資金分配方式在很多國家施行過，在我國也實行過很多年，最終證明并不成功。”

顧昕提出替代“收支兩條線”的政策建議是“購買醫(yī)療服務”——醫(yī)保機構對醫(yī)療機構的普通門診服務可以按人頭付費，對專科醫(yī)療和大病住院醫(yī)療則應采取按病種付費方式。

“其中，在按病種付費方式中，各地醫(yī)保部門可以把管理工作外包給現(xiàn)有的醫(yī)療機構行業(yè)管理協(xié)會，按照總額預算支給協(xié)會一筆固定的資金，由協(xié)會對其會員單位的醫(yī)療機構支付費用。付費具體條件可以由協(xié)會專家們與醫(yī)療機構進行民主協(xié)商，當?shù)蒯t(yī)保、衛(wèi)生行政機構可以參與指導。”顧昕認為，這樣的好處是，當資金分配發(fā)生爭議時，協(xié)會和醫(yī)院之間可以通過各種民主方式討價還價，畢竟在協(xié)會與醫(yī)院之間推進民主治理結構更為容易些，其效果自然與行政撥款方式截然不同。

醫(yī)療機構須明確身份

“收支兩條線的爭論說明，新醫(yī)改開始觸及到一個深層次問題：醫(yī)療單位的性質(zhì)應該如何確定？”中國醫(yī)療投資高峰論壇組委會秘書長田小榕指出，從1950年中央財政經(jīng)濟委員會第5242號文件頒布開始，無論公立、私立的醫(yī)療機構，全都是不進行工商登記、免征工商業(yè)稅的，“這意味著醫(yī)療機構的定位是社會公益事業(yè)單位，衛(wèi)生部門對其實行收支兩條線管理是與此相關的。但目前的醫(yī)改傾向是‘醫(yī)保部門向醫(yī)療單位購買醫(yī)療服務’，那么，醫(yī)療單位似乎又應該是企業(yè)性質(zhì)。”

據(jù)了解，從2000年開始，有關部門提出對醫(yī)療單位施行區(qū)分營利性和非營利性的“分類管理”，但依然沒有明確醫(yī)療機構的性質(zhì)定位問題。

“現(xiàn)在必須明確醫(yī)療機構的企業(yè)性質(zhì)，這樣才能便于政府采取真正符合市場規(guī)律的方式加以引導和管理。”劉國恩教授表示，“當初制定衛(wèi)生經(jīng)濟政策時，出臺包括財政經(jīng)常性經(jīng)費補助、醫(yī)療服務收費和藥品加成收入留給單位等政策，基本是以衛(wèi)生機構能夠維持簡單再生產(chǎn)為前提的。這樣的政策已經(jīng)不適合了。”

原衛(wèi)生部部長高強在今年離任前曾經(jīng)指出，目前中國96%的醫(yī)療衛(wèi)生資源投向政府主辦的公立醫(yī)院，這樣的衛(wèi)生資源分布結構很不合理，今后要對一批公立醫(yī)院實行改制。政府在保障居民基本衛(wèi)生保健的前提下，會適當引進市場機制，“引入社會資金發(fā)展醫(yī)療事業(yè)”。

“從現(xiàn)實看，目前公立醫(yī)療機構主要是依賴自身資金積累、申請政府財政撥款以及個別銀行貸款。其自身的歸屬性質(zhì)往往導致融資渠道限制較大，甚至令醫(yī)院錯過發(fā)展機遇。”田小榕分析認為，“十月中旬國務院高層很可能會對醫(yī)療衛(wèi)生改革做出重要的闡述和指示，這將深刻影響新醫(yī)改政策的制定。屆時，新醫(yī)改對一些政策層面和法律層面的不確定性將會有具體的解釋和操作建議。”