（深圳）市勞動和社會保障局日前通過第16期《市政府公報》發(fā)布一批醫(yī)療保險相關(guān)事項(xiàng)的規(guī)章，包括《深圳市社會醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法》、《深圳市醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》、《深圳市社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷管理辦法》、《深圳市社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)管理辦法》、《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病管理辦法》、《深圳市社會醫(yī)療保險用藥管理辦法》等，其中大多數(shù)是根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》有關(guān)規(guī)定新制定或修訂的配套政策和實(shí)施細(xì)則。

冒名持卡就醫(yī)發(fā)現(xiàn)立即舉報

根據(jù)《深圳市醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人員、社保機(jī)構(gòu)工作人員如出現(xiàn)違規(guī)行為，任何單位和個人均可舉報。舉報范圍包括：以作假手段騙取社保基金的；擅自將分支或協(xié)作機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍的；將不符合醫(yī)療保險支付范圍的藥品和其他用品記入醫(yī)療保險賬內(nèi)的；將應(yīng)由個人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用記入社會醫(yī)療保險賬內(nèi)的等。

對參保人的違規(guī)行為的舉報范圍包括：冒用他人身份證參保的；將本人社會保障卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的；持他人社會保障卡冒名就醫(yī)的等。

舉報違法違規(guī)查實(shí)可獲獎勵

《深圳市醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》規(guī)定，舉報經(jīng)核實(shí)后，市社會保險機(jī)構(gòu)對署名舉報人予以獎勵，獎勵金額為舉報內(nèi)容查實(shí)違法、違規(guī)數(shù)額的20%，但最高不得超過以下額度：舉報內(nèi)容數(shù)額10萬元以下的，獎勵金最高不超過1萬元；舉報內(nèi)容數(shù)額10萬元以上50萬元以下的，獎勵金最高不超過5萬元；舉報內(nèi)容數(shù)額50萬元以上100萬元以下的，獎勵金最高不超過10萬元；舉報內(nèi)容數(shù)額100萬元以上的，獎勵金為10萬元。

市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行

《深圳市社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)管理辦法》規(guī)定，住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人要按規(guī)定選定本市一家社康中心，并在選定社康中心門診就醫(yī)，一般是到就近的社區(qū)健康服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站申請選定。

參保人辦理市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

長期派駐外地可在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)

根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)管理辦法》，長期派駐在國內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國內(nèi)其他城市的參保人在當(dāng)?shù)鼐驮\時，應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：

(一)參保人選擇三家當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會保險機(jī)構(gòu)備案；

(二)參保人在當(dāng)?shù)剡x定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按《辦法》規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇；參保人備案之前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按自行市外就醫(yī)處理；

(三)參保人返回本市工作或定居，應(yīng)及時向市社會保險機(jī)構(gòu)取消備案。

異常就醫(yī)行為需要進(jìn)行調(diào)查

《深圳市社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)管理辦法》指出，市社會保險機(jī)構(gòu)可對參保人異常就醫(yī)行為進(jìn)行調(diào)查。如，月普通門診就診次數(shù)累計15次以上(每4小時人次)；連續(xù)3個月內(nèi)普通門診就診次數(shù)累計30次以上的(每4小時人次)；月門診醫(yī)療費(fèi)用累計6000元以上的；同一醫(yī)保年度內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用累計2萬元以上的；住院保險參保人在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)門診費(fèi)用總額超過800元；腫瘤放、化療等月門診費(fèi)用大于1萬元的；尿毒癥透析月門診費(fèi)用大于1.5萬元的；腎移植術(shù)后抗排異治療月門診費(fèi)用大于1.5萬元的，等等。

門診大病病種增加到十七種

新出臺的《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病管理辦法》將門診大病種類由3種增加到兩類共17種。

第一類包括：高血壓病(Ⅱ期及Ⅲ期)、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化(失代償期)、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活動期)、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血)、再生障礙性貧血、血友病、帕金森病、精神分裂癥。

第二類包括：慢性腎功能不全(尿毒癥期)門診透析、器官移植術(shù)后(抗排異反應(yīng)治療)、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療。

第一類門診大病的相關(guān)規(guī)定適用于綜合醫(yī)療保險參保人；第二類適用于綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人等。

門診大病就醫(yī)應(yīng)選定點(diǎn)機(jī)構(gòu)

《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病管理辦法》規(guī)定，參保人患門診大病，要先經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，然后到我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金不支付其相應(yīng)的社會醫(yī)療保險待遇，但以下情形除外：發(fā)生急診搶救的；在國內(nèi)(不含港、澳、臺地區(qū))其他地區(qū)長期居住及長期派駐在國內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人，在居住地或工作地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)門診大病(第一類)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并已經(jīng)向市社會保險機(jī)構(gòu)辦理了備案手續(xù)的。

享受大病待遇有效期為兩年

綜合醫(yī)療保險參保人患門診大病(第一類)、經(jīng)市社保機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，享受以下待遇：在門診發(fā)生的基本醫(yī)療保險和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目費(fèi)用，由個人賬戶支付；個人賬戶不足，其在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)超過市上年度在崗職工年平均工資5%以上的門診基本醫(yī)療保險費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)用，屬于門診大病相應(yīng)的門診專科范圍內(nèi)的，按70%分別列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍。

綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險及農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人因門診大病(第二類)，經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用按90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付范圍，地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按80%支付。

享受門診大病(第一類)待遇的有效期為兩年。

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