70多個生命、400多名傷者、兩列相撞的火車、被迫中斷20多個小時線路？這一切僅僅是因為一條漏發的調度命令？龐大的鐵路系統為何如此脆弱？

千里之堤，潰于蟻穴，這是個古老的寓言。但究竟是堤之過，還是蟻之錯？如果我們不想再看到堤壩倒塌的慘劇，該處理的是蟻穴，還是堤壩本身呢？

不該發生的慘劇

據新華社報道，4月28日凌晨4時38分，由北京開往青島的T195次旅客列車在運行至山東境內膠濟線王村至周村東間時突然脫線顛覆，列車第9至第17節車廂在彎道處脫軌。

4時41分，正常運行的由煙臺開往徐州的5034次旅客列車行至該路段，盡管5034次列車司機發現情況并采取了緊急制動措施，但已回天無力，5034次列車與T195次列車的第15、16節車廂相撞，造成5034次列車機車及第1至第5節車廂脫軌。

截至到記者發稿時，事故已確認造成72人死亡，416人受傷。

近500人的傷亡人數，為建國以來鐵路交通事故中最多的，死亡人數也是近10年來未有的。

事故除造成重大傷亡外，一輛機車基本嚴重受損，14節車廂報廢，648米鐵路線及部分牽引供電設備損壞。膠濟鐵路也因此中斷了21小時22分，大量旅客滯留途中。

消息一出，舉國震驚。

4月29日10時，國務院“4·28”膠濟鐵路特別重大交通事故調查組成立。在經過初步調查之后，調查組于4月29日宣布：“4·28”膠濟鐵路特大交通事故是一起典型的責任事故。

事故調查組組長、國家安監總局局長王君表示：從初步掌握的情況看，事發列車T195次嚴重超速，在限速每小時80公里的路段，實際時速達到了每小時131公里。

“這本是一起不應該發生的責任事故！”事故調查組副組長、全國總工會副主席張鳴起非常痛心地說。

在事故發生后不到10小時，濟南鐵路局局長陳功、局黨委書記柴鐵民即被鐵道部免職，并對外公布。在4月29日早晨5時召開的全路運輸安全緊急電視電話會議上，鐵道部黨組書記、部長劉志軍宣布，由原鐵道部副總工程師耿志修和原鐵道部總工會副主席徐長安分別擔任濟南鐵路局局長和黨委書記的職務。

誰導致了“致命超速”

司機超速被認為是釀成慘劇的最直接原因。但事實并非如此簡單。

據了解，事發路段位于濟南鐵路局管內，5034次旅客列車也屬于濟南局，而被認為“肇事”的T195次旅客列車則屬于北京鐵路局，車上的司機來自于隸屬北京局的北京機務段。

事故發生后，鐵道部以電報形式向全路通報了事故經過和具體原因，這也是鐵路部門提供給媒體的官方解釋，并為國務院事故調查組所認可。

電報中認為：“濟南局對施工文件、調度命令管理混亂，用文件代替臨時限速命令極不嚴肅。濟南局《關于實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，即154號文件，23日印發，距實施的時間28日0時僅有4天。如此重要的文件，卻在局網上發布，對外局及相關單位以普通信件的方式由列車傳遞，而且把北京機務段作為了抄送單位。文件發布后在沒有確認有關單位是否接到的情況下，4月26日又發布了4158號調度命令，取消了多處限速命令，其中包括王村至周村東間便線限速的4240號調度命令（154號文件對該地段限速80km/h的條件并未取消），導致各相關單位在沒有收到154號文件的情況下，根據4158號命令，盲目修改了運行監控器數據，取消了限速條件。”

對于不熟悉鐵路的局外人可能很難真正看懂事件的經過，記者請教了一位熟悉情況的鐵路內部人士郭先生，他也曾擔任過事故線路的司機。

據郭先生介紹，鐵路限速有兩種：一是圖定限速，即運行圖中固定的限速路段，一般是在彎道、橋梁、隧道等路段；另一種是臨時限速，主要是由施工、作業等決定。“由于施工影響，事故路段一直都有限速，而且限速還經常改變，最初30，后來45，再后來80。”郭說。

每年3、4月份，鐵路部門都會進行“調圖”。而4月28日是濟南局調整運行圖，并開始運行新的運行圖的日子。“我對事故路段有印象，彎度很大，幾乎是90度，所以在新的運行圖里面，濟南局把他作為了圖定限速固定下來。”郭解釋說，這就是“154號文件”中說的內容。

由于已經通過154號文件將臨時限速改為圖定限速，濟南局就順理成章的廢止原來的臨時限速命令（即4240號調度命令），于是便于4月26日發布了4158號調度命令取消了事故路段80公里的臨時限速。

但不幸的是，由于調度命令傳達快，很快得到了北京機務段的執行，調度人員依照4158號命令將80公里限速從運行器中刪除。而154號文件是以車遞平信的方式發送，事故已經發生時仍不知所蹤。

一份涉及調整運行圖的如此重要的文件，為何發送竟如此遲緩？

“154文件按慣例應通過公文傳遞的渠道下達，該文件要由濟南鐵路局發送給北京鐵路局，然后由北京局逐級傳達至運輸處、調度所，再傳達到各相關的機務段、車輛段，程序冗雜。由于北京機務段不是濟南局的下轄單位，濟南鐵路局只能將其作為了抄送單位。”郭先生解釋說。

但是，根據電報中的事件調查，盡管限速命令的傳遞過程中發生了問題，還是有數次機會可以避免慘劇的發生，但可惜的是這些機會全部被錯過了。

電報指出：“濟南局列車調度員在接到2245次機車反映現場臨時限速與運行監控器數據不符時，濟南局于4月28日4時02分補發了k293＋780--k290＋784處限速80km/h的4444號調度命令，但該命令沒有發給T195次機車乘務員，漏發了調度命令。王村站值班員對4444號臨時限速命令沒有與T195次司機進行確認，也未認真執行車機聯控。”

據了解，按照鐵道部有關技術規范，限速路段前一車站在接到調度命令后，相關人員應該通過列車無線電與機車司機進行確認，即所謂的“車機聯控”。顯然，這個補救機會失去了。

最后的一線生機掌握在T195次的司機手中，但是“機車乘務員沒有認真望，失去了防止事故的最后時機。”電報中如此訴述。