醫(yī)改一年，成果遺憾相伴

2009年被稱為“醫(yī)改元年”。一年間，醫(yī)改政策出臺(tái)之密集、政府投入之巨大，前所未有。2009年，全國各級(jí)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出3902億元，比2008年增長(zhǎng)38.1%。其中，中央財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出1277億元，比2008年增長(zhǎng)49.5%。國家的計(jì)劃是3年投入8500億元。不過，這樣一個(gè)投入在取得成效的同時(shí)，仍然面臨著很大的質(zhì)疑聲在新醫(yī)改方案實(shí)施一周年的時(shí)候，戲劇性地上演了藥價(jià)加價(jià)率1300倍的蘆筍片事件。一條“出廠價(jià)僅為15.5元的蘆筍片，經(jīng)過醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表等多級(jí)代理、層層加碼后，賣到患者手中時(shí)竟?jié)q到了令人瞠目結(jié)舌的213元。加價(jià)率竟高達(dá)1300倍”的消息相繼在各媒體被狂炒。而其實(shí)，發(fā)生在湘雅二醫(yī)院這種藥價(jià)虛高現(xiàn)象并非個(gè)別現(xiàn)象，只是藥價(jià)虛高的冰山一角。在醫(yī)改實(shí)施一周年之際，爆出這樣的事件，似乎是跟醫(yī)改開了一個(gè)大玩笑。

醫(yī)改是一道世界性難題。如何用中國式方法破解難題，關(guān)系到改革發(fā)展穩(wěn)定的大局。實(shí)踐證明，隨著醫(yī)改的穩(wěn)步推進(jìn)，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性進(jìn)一步提高，看病難、看病貴問題有所緩解，13億人病有所醫(yī)的夢(mèng)想正在逐步實(shí)現(xiàn)。

新醫(yī)改實(shí)施一年之后，國家發(fā)改委社會(huì)司健康保障處提供的數(shù)據(jù)顯示，中國居民參保人數(shù)已經(jīng)超過了12億，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到人均80元。12億人中，包括4.01億的城鎮(zhèn)人口和8.33億參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民。其中，城鎮(zhèn)參保人數(shù)比上一年增加8325萬人，新農(nóng)合的參與率則達(dá)到94.2%。衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示，新醫(yī)改實(shí)施以來，各地已經(jīng)新增2077個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，8011個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，和68128個(gè)村衛(wèi)生室。到目前，全國59.9萬個(gè)行政村共設(shè)有63.3萬個(gè)村衛(wèi)生室，村衛(wèi)生室覆蓋率達(dá)90.4%。與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速增長(zhǎng)相對(duì)應(yīng)，衛(wèi)生管理部門培訓(xùn)了98萬名基層專業(yè)醫(yī)務(wù)人員。

藥價(jià)虛高何時(shí)能治

不知是巧合還是在新醫(yī)改方案中，國家基本藥物制度是重中之重。深受高藥價(jià)之苦的百姓，對(duì)于降低藥價(jià)的期盼之熱切，使這一制度積聚了各方極高的關(guān)注度。國家發(fā)展和改革委員會(huì)有關(guān)人士公開表示，國家發(fā)改委將采取四項(xiàng)措施，加強(qiáng)藥品價(jià)格管理，加大對(duì)流通環(huán)節(jié)惡意加價(jià)、牟取暴利行為的打擊力度，進(jìn)一步降低虛高藥品價(jià)格。

這位人士表示，國家發(fā)改委近日組織召開了全國物價(jià)局長(zhǎng)座談會(huì)，貫徹落實(shí)全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議精神。參加會(huì)議的這位國家發(fā)改委人士說，國家發(fā)改委將采取的四項(xiàng)措施包括：對(duì)屬于企業(yè)自主定價(jià)的藥品，加強(qiáng)市場(chǎng)購銷價(jià)格調(diào)查；對(duì)政府指導(dǎo)價(jià)藥品加強(qiáng)成本審核；建立基本藥物動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；研究改進(jìn)藥品價(jià)格管理方法。

對(duì)屬于企業(yè)自主定價(jià)的藥品，物價(jià)主管部門將加強(qiáng)市場(chǎng)購銷價(jià)格調(diào)查，研究制定牟取暴利的界定標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行查處；加大對(duì)流通環(huán)節(jié)惡意加價(jià)、牟取暴利行為的打擊力度，一經(jīng)查實(shí)，予以曝光。發(fā)改委有關(guān)部門負(fù)責(zé)人說，物價(jià)部門將對(duì)政府指導(dǎo)價(jià)藥品加強(qiáng)成本審核。對(duì)納入醫(yī)保報(bào)銷、從企業(yè)自主定價(jià)轉(zhuǎn)為政府指導(dǎo)價(jià)的，要核實(shí)真實(shí)出廠交易價(jià)格，嚴(yán)格審核成本費(fèi)用明細(xì)，防止企業(yè)虛列成本，虛報(bào)價(jià)格。

據(jù)了解，目前，國家發(fā)改委正在進(jìn)行全面摸底排查，降低偏高的藥品價(jià)格，以推動(dòng)今年實(shí)現(xiàn)60%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度。對(duì)其他政府指導(dǎo)價(jià)藥品價(jià)格將分期分批進(jìn)行復(fù)核，根據(jù)成本及市場(chǎng)供求變化適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。在研究改進(jìn)藥品價(jià)格管理方法方面，國家發(fā)改委正在修訂藥品價(jià)格管理辦法，探索有利于推動(dòng)降低招標(biāo)采購等市場(chǎng)交易價(jià)格的方式方法。對(duì)流通環(huán)節(jié)實(shí)際加價(jià)率進(jìn)行監(jiān)控。

這位人士說，在取消醫(yī)院藥品加成的過渡期間，國家發(fā)改委為調(diào)動(dòng)醫(yī)院使用低價(jià)藥的積極性，擬在不突破現(xiàn)行15%加價(jià)政策前提下，適當(dāng)調(diào)低高價(jià)藥加價(jià)率，相應(yīng)提高低價(jià)藥加價(jià)率，實(shí)行差別加價(jià)政策；進(jìn)一步擴(kuò)大藥品劑型規(guī)格差比價(jià)規(guī)則的實(shí)施范圍，防止企業(yè)采取變換劑型、規(guī)格等方式變相漲價(jià)。

這位人士還透露，物價(jià)部門在降低藥品價(jià)格的同時(shí)，將注意保護(hù)企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新，提高產(chǎn)品質(zhì)量的積極性；對(duì)擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的創(chuàng)新藥品以及按照高標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)的藥品，給予價(jià)格支持，允許獲得相對(duì)高的利潤率。

看病難、看病貴的癥結(jié)在哪

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是為群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主力軍。然而，近年來由于其公益性的淡化，“看病貴”成為公立醫(yī)院一道揮之不去的陰影。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，造成目前公立醫(yī)院看病貴的主要原因在于多方逐利造成藥價(jià)虛高，“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式大行其道。

近幾年來，藥價(jià)虛高成為“看病貴”的一個(gè)重要因素。為保障老百姓能用上基本藥物，減輕醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，我國明確將實(shí)施國家基本藥物制度列為深化醫(yī)改的五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一。

世界上醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)搞得好的國家，各有各的可取之處，特別是他們對(duì)藥價(jià)調(diào)控權(quán)的堅(jiān)守，更是值得我們學(xué)習(xí)。美國的藥品價(jià)格由制藥企業(yè)與銷售商、社會(huì)健康維護(hù)組織與醫(yī)院、保險(xiǎn)公司和聯(lián)邦政府聯(lián)合談判定價(jià)，并受《藥品競(jìng)爭(zhēng)法案》和《處方藥競(jìng)爭(zhēng)法案》的約束；英國制定了對(duì)制藥企業(yè)出廠限價(jià)的制度；法國幾乎所有處方藥都進(jìn)入了國家醫(yī)保報(bào)銷目錄，一律由政府來定價(jià)，另外法國政府還有一套藥品強(qiáng)行降價(jià)制度；俄羅斯通過《藥品法》和《關(guān)于調(diào)整藥品價(jià)格的決定》，限制藥品價(jià)格上漲指數(shù)；日本和法國差不多，所有處方藥均進(jìn)入醫(yī)保目錄，大體共有1.5萬多種，實(shí)行政府定價(jià)。

2009年，中國開始推行新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。新醫(yī)改要求醫(yī)保覆蓋率大幅提高，這就意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人數(shù)將大幅增加，進(jìn)而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營成本將大大增加。另一方面，新醫(yī)改要求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步取消藥品加價(jià)，這就意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入將大幅下降。成本增加、收入減少，醫(yī)院將逐漸形成入不敷出的局面，因此醫(yī)院尋求各種辦法提高收入成為一種必然的選擇，而“藥品集中招標(biāo)采購制度”則為醫(yī)院提供了政策漏洞。

藥品集中招標(biāo)采購制度原本是為了降低藥價(jià)而創(chuàng)立的。一方面，招標(biāo)的形式使藥品生產(chǎn)商有了降低價(jià)格的動(dòng)力；另一方面，公開的形式也使得醫(yī)院的藥品價(jià)格更加透明。但是這一制度的問題在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有采購的壟斷權(quán)，壟斷權(quán)力使醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生腐敗的現(xiàn)象，他們與醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表相互勾結(jié)，勾結(jié)的結(jié)果必然是抬高藥價(jià)從中漁利。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品銷售缺乏競(jìng)爭(zhēng)，大部分藥品是醫(yī)生所開的處方藥，患者沒有選擇的權(quán)利，只能接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高價(jià)。

2009年8月國家基本藥物制度正式啟動(dòng)實(shí)施，有關(guān)部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》和2009年版《國家基本藥物目錄(基層部分)》。10月，發(fā)展改革委制定并公布了國家基本藥物的零售指導(dǎo)價(jià)格。12月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南(基層部分)》和《國家基本藥物處方集(基層部分)》，并要求各地做好培訓(xùn)和推廣使用工作。

解決藥價(jià)高的要害

湖南省醫(yī)藥學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)劉家望在接受記者采訪時(shí)指出了藥價(jià)虛高的一個(gè)要害——定價(jià)機(jī)制。他說，即使未來基本藥物實(shí)施零差價(jià)銷售，但倘若現(xiàn)有定價(jià)機(jī)制不變，藥品價(jià)格仍然有可能降不下來。劉家望認(rèn)為，實(shí)行基本藥物零差價(jià)不是解決問題的關(guān)鍵，改革現(xiàn)有的定價(jià)機(jī)制才是根本。目前我國的藥品定價(jià)機(jī)制是：國家制定的指導(dǎo)價(jià)價(jià)格偏高；省級(jí)統(tǒng)一招標(biāo)價(jià)在國家指導(dǎo)價(jià)基礎(chǔ)上只是輕柔地?cái)D出一點(diǎn)水分，但價(jià)格仍然很高。實(shí)施零差率后，如果這兩個(gè)環(huán)節(jié)不進(jìn)行改革，仍按原來的藥品定價(jià)機(jī)制執(zhí)行，藥品價(jià)格還是下不來。

目前政府在審核藥價(jià)的過程中，往往面臨企業(yè)不如實(shí)提供成本資料，虛構(gòu)成本信息等情形，給合理核定投標(biāo)報(bào)價(jià)指導(dǎo)價(jià)帶來了一定的困難。業(yè)內(nèi)人士表示，藥品價(jià)格監(jiān)管的難度還很高，降價(jià)的潛力還很大。

記者采訪了解到，更多的消費(fèi)者認(rèn)為，根治藥價(jià)虛高，關(guān)鍵要減少藥品流通環(huán)節(jié)。長(zhǎng)沙市一些公立醫(yī)院院長(zhǎng)認(rèn)為，最好的辦法是在各公立醫(yī)院成立藥品采購中心，直接與各藥業(yè)公司聯(lián)系，斬?cái)嗄壳八幤妨魍ōh(huán)節(jié)中層層加碼的“食利”鏈條，以讓利于患者。

據(jù)了解，政府對(duì)藥價(jià)虛高一直比較重視，也出臺(tái)過一些法規(guī)防止藥價(jià)虛高。例如，為抑制藥價(jià)虛高，政府采用了國際通用的招投標(biāo)方式，即在向醫(yī)院供應(yīng)藥品之前，各醫(yī)藥公司和藥廠及代理商需通過投標(biāo)方式自行競(jìng)價(jià)，最后以最低價(jià)格向醫(yī)院供貨。

但是，在實(shí)際操作中，目前這種招投標(biāo)方式已面目全非，即使是投最低價(jià)，如果沒有醫(yī)院向其采購，等于沒投，招投標(biāo)由此成了一種形式，病人幾乎沒有享受到藥品招投標(biāo)帶來的好處。有行內(nèi)人士透露，有些公開招標(biāo)方式看似公正公開，實(shí)質(zhì)上，限定指導(dǎo)價(jià)導(dǎo)致醫(yī)生回扣空間、代理商利潤空間縮水，不賺錢或賺錢太少的藥就會(huì)從市場(chǎng)上消失。同時(shí)或不久就有同類的新藥上市，而這些新藥只不過是舊藥的再包裝。“加層糖衣就說是新藥，可以重新定價(jià)、定高價(jià)，換取高額利潤空間。”

“很多醫(yī)院的醫(yī)生都給你開高級(jí)藥、貴藥，意圖很明顯，而那些價(jià)格便宜的普藥如抗心絞痛的心痛定、降血壓的復(fù)方降壓片(每片不到1角錢)等從不開，導(dǎo)致這些又便宜又要用的藥漸漸不見蹤影了。”廣州女子醫(yī)院院長(zhǎng)王為對(duì)筆者說，“這些便宜到被嫌棄的普藥其實(shí)很好用，效果又可靠。”

鋪就“全民醫(yī)保”的軌道

為解決群眾“看病難”，深化醫(yī)改意見要求，進(jìn)一步健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。2009年，中央安排了200億元投資，啟動(dòng)5689個(gè)縣級(jí)醫(yī)院(含中醫(yī)院)、中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)用房建設(shè)，已有45%的項(xiàng)目完工并投入使用。此外，各地還籌到201億元建設(shè)1萬余個(gè)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及近7萬個(gè)村衛(wèi)生室。

硬件“硬”了，軟件不能“軟”。人才問題是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的“瓶頸”。各地通過培訓(xùn)、定向招聘、對(duì)口支援等多種形式，補(bǔ)充和提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力，累計(jì)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師1.4萬余人，培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員98萬人次，共有1091家三級(jí)醫(yī)院與2184家縣醫(yī)院結(jié)成對(duì)口支援。

北京大學(xué)第一醫(yī)院對(duì)口支援密云縣醫(yī)院以來，幫助縣醫(yī)院完成了骨科、心內(nèi)科等重點(diǎn)專科的建設(shè)，5年間共派出專家140人次，完成手術(shù)600余例，并為醫(yī)院培養(yǎng)了27名學(xué)科帶頭人。

與此同時(shí)，一些地方還通過政策吸引人才，如江西實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員基本工資財(cái)政全額保障。南昌市灣里區(qū)梅嶺鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)生盧放說，現(xiàn)在他的月收入增加了800多元。工資財(cái)政全額保障除了收入增加外，還讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員覺得工作得到社會(huì)的認(rèn)可。

對(duì)于新農(nóng)合帶來的實(shí)惠和好處，樸實(shí)的農(nóng)民只用三個(gè)字形容：“劃得來！”同時(shí)他們又用實(shí)際行動(dòng)給予新農(nóng)合以最高的評(píng)價(jià)：全國新農(nóng)合參合率達(dá)94%以上。

新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還逐年提高籌資水平和保障水平，并且不斷完善管理和服務(wù)，在減少居民看病負(fù)擔(dān)的同時(shí)，盡可能提供便利。“實(shí)施基本藥物制度以后，基層的老百姓得到一定實(shí)惠。”衛(wèi)生部藥物政策與基本藥物制度司司長(zhǎng)鄭宏說。

我國在推進(jìn)深化醫(yī)改過程中明確，要全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。為此，2009年我國還開展了以下公共衛(wèi)生項(xiàng)目：消除燃煤型氟中毒危害；農(nóng)村婦女孕前和孕早期補(bǔ)服葉酸等，預(yù)防出生缺陷；貧困白內(nèi)障患者復(fù)明；農(nóng)村改水改廁等。目前已有21萬貧困白內(nèi)障患者重見光明，200多萬農(nóng)村婦女進(jìn)行了宮頸癌和乳腺癌的篩查，320多萬農(nóng)村待孕和孕早期婦女免費(fèi)服用葉酸……隨著各個(gè)項(xiàng)目的實(shí)施，預(yù)防為主的方針得到了進(jìn)一步貫徹落實(shí)。

陳竺日前指出，中國政府重視維護(hù)和促進(jìn)城鄉(xiāng)居民的健康權(quán)益，始終把發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)擺在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要位置上。中國醫(yī)改基本理念，是把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。改革將堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，強(qiáng)調(diào)政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的籌資和提供方面的責(zé)任，并且在解決好公平問題的基礎(chǔ)上，逐步提高衛(wèi)生系統(tǒng)效率，最終實(shí)現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一。改革立足于保障居民的基本醫(yī)療需求，實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，使廣大城鄉(xiāng)居民不出鄉(xiāng)村、社區(qū)就能得到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。(記者姜虹）